Behandlungsmethoden
Therapiemöglichkeiten bei unerfülltem Kinderwunsch
Die hier beschriebenen Untersuchungen geben den Ablauf nur schematisch wieder. Je nach Befund können Untersuchungen entfallen oder andere hinzukommen.
Voruntersuchungen bei Mann und Frau
Eine Ultraschalluntersuchung durch die Scheide dient der Betrachtung der Eierstöcke, der Eileiter und der Gebärmutter. Um Störungen der Eizellreifung auszuschließen, werden eine Reihe von Hormonen bestimmt.
Dazu können Blutentnahmen zu Beginn des Zyklus für Östrogen, LH, FSH, Testosteron, Prolaktin und das Schilddrüsenhormon TSH und eventuell in der zweiten Zyklushälfte für Progesteron notwendig sein. Manchmal ist es hilfreich, eine Basaltemperaturkurve zu führen, um weiteren Aufschluss über den Zyklusverlauf zu erhalten. Die Sicherheit, dass vor dem Anstieg der Temperatur um rund 0,5 Grad tatsächlich ein Eisprung erfolgt ist, liegt allerdings nur bei 70 Prozent. Deshalb kann zusätzlich zwischen dem zehnten und zwölften Zyklustag ein Ultraschall durchgeführt werden.
Die Zeugungsfähigkeit des Mannes kann durch die mikroskopische Beurteilung des Samens (Spermiogramm) festgestellt werden. Der Partner wird gebeten, eine durch Masturbation gewonnene Samenprobe im Labor abzugeben. Dort wird unter dem Mikroskop geprüft, ob genügend Spermien mit gesunder Form und guter Beweglichkeit im Samenerguss vorhanden sind. Da die Qualität des Samens sehr schwanken kann, sollten zwei Untersuchungen im Abstand von höchstens drei Monaten durchgeführt werden.
Eileiterprüfung mittels Bauchspiegelung (LSK)
Sind alle Untersuchungen normal, kann - unter bestimmten Umständen - im nächsten Schritt geprüft werden, ob die Eileiter "durchgängig" sind. Hier stehen verschiedene Methoden zur Verfügung. Für erste Hinweise reicht häufig eine spezielle Ultraschalluntersuchung aus. Für eine genaue Diagnose ist gelegentlich eine Bauchspiegelung (Laparoskopie=LSK) nötig. Da in vielen Fällen nicht die Durchgängigkeit der Eileiter, sondern deren Funktion in Bezug auf den Eizelltransport und die Versorgung der Eizelle mit Nährstoffen beeinträchtigt sind, sollten Sie sich vor Durchführung einer Bauchspiegelung von uns beraten lassen. Häufig ist der Eingriff nicht zwingend notwendig für die weitere Therapieplanung.
Wenn man sich zur Durchführung einer Bauchspiegelung entschließt, werden dabei unter Vollnarkose durch einen kleinen Schnitt am Bauchnabel und am Rande der Schambehaarung Operationsinstrumente in den Bauchraum eingeführt. Nachdem etwas Gas in den Bauchraum eingeleitet wurde, können die Eileiter und und die Gebärmutter betrachtet und z.B. Verwachsungen gelöst werden. Es bleiben nur sehr kleine Narben zurück. Dennoch ist der Eingriff nicht risikolos, Sie sollten sich über mögliche Risiken und Komplikationsmöglichkeiten genau beraten lassen.
Eileiterprüfung mittels TVE bzw. TVHL
Am Kinderwunschzentrum Ludwigsburg steht Ihnen mit der TVE/TVHL-Technik (=transvaginale Endoskopie/Hydrolaparoskopie) eine gute Alternative zur klassischen Bauchspiegelung zur Verfügung. Es ist kein Bauchschnitt notwendig und der Bauchraum muss auch nicht mit Gas befüllt werden. Stattdessen wird eine winzige Endoskop-Kamera (nur 2,9mm Durchmesser) über die Scheide in den Raum hinter der Gebärmutter vorgeschoben. Mit diesem Verfahren kann der Zustand der Eileiter, der Eierstöcke und der Fimbrientrichter meist sogar besser wie mit der klassischen Bauchspiegelung beurteilt werden. Das Verfahren ist deutlich schonender und risikoärmer, es muss nicht genäht werden und die Patientin kann direkt danach nach Hause gehen. Von Nachteil ist, dass - sofern größere Verwachsungen oder Veränderungen bestehen - möglicherweise später dennoch eine LSK angeraten sein kann.
Weitere Untersuchungen können also je nach Situation zusätzlich erforderlich werden. Wenn die Ergebnisse aller Untersuchungen vorliegen, werden wir sehr intensiv mit Ihnen die therapeutischen Möglichkeiten besprechen.
Möglichkeiten im Überblick
Manchmal stellt es sich schon nach dem ersten Beratungsgespräch heraus: Der Geschlechtsverkehr war zu selten oder zur falschen Zeit. Zykluskontrolle und Sex zum richtigen Zeitpunkt helfen dann schon. Hat sich aber eine Störung der Eizellreifung herausgestellt, ist meist die Gabe von Medikamenten nötig.
Hormonelle Stimulation
Die Hormonbehandlung der Frau beginnt meist am fünften Zyklustag, d.h. am fünften Tag der Monatsblutung. Täglich wird eine kleine Menge eines Fruchtbarkeitshormons gespritzt. Die Hormonbehandlung ist mit verschiedenen Präparaten möglich: Einige Präparate (Menotropin) enthalten zwei Hormone, nämlich LH (luteinisierendes Hormon) und FSH (follikelstimulierendes Hormon). Nicht immer ist LH zur Zyklusstimulation notwendig. Viele Frauen bilden selbst genug davon. In diesem Fall steht hochreines FSH zur Verfügung (z.B. Follitropin). Hochreines FSH muss nicht in den Muskel, sondern kann unter die Haut gespritzt werden. Dies können Sie selbst oder Ihr Partner tun, wenn Sie es möchten.
Ab dem 8.-10. Zyklustag kontrollieren wir die Eizellreifung mittels Ultraschall und Blutuntersuchungen.
Die Dosis des Hormons wird entsprechend dem Erfolg angepasst. Ist der Follikel groß genug, wird der Eisprung mit einem weiteren Hormon, dem humanen Choriongonadotropin (hCG), ausgelöst.
Anschließend erfolgt die Befruchtung meist mit Hilfe einer Insemination, da dadurch die Chancen auf eine Konzeption nochmals gesteigert werden können.
homologe / heterologe Insemination
Die Insemination wird häufig dann durchgeführt, wenn die Samenzellen das Problem darstellen: Sind Anzahl und Beweglichkeit eingeschränkt oder sind sie stark verformt, bringt die Insemination durch das Verkürzen des Weges zur Eizelle den gewünschten Erfolg. Über einen dünnen Schlauch (Katheter) werden die Spermien des Partners (=homologe Insemination) zum Zeitpunkt des Eisprungs direkt in die Gebärmutter eingeleitet. Dazu muss der Samen zuvor aufbereitet werden. Hauptsächlich intakte, schnellbewegliche Spermien werden dadurch angereichert und für die Insemination eingesetzt.
In der Regel ist gleichzeitig eine Unterstützung der Eizellreifung sinnvoll. Meistens dann, wenn zusätzlich zur eingeschränkten Fruchtbarkeit des Mannes auch Zyklusstörungen der Frau vorliegen oder die schlechte Spermienqualität durch das Vorhandensein mehrerer Eifollikel ausgeglichen werden soll.
Eine Insemination kann auch mit Spendersamen durchgeführt werden (sog. heterologe oder donogene Insemination). Wir arbeiten zu diesem Zweck mit mehreren anerkannten Samenbanken in Deutschland aber auch international zusammen. Am Kinderwunschzentrum Ludwigsburg helfen wir auch lesbischen Paaren, sofern eine eingetragene Lebenspartnerschaft (nach LPartG) besteht und einige weitere Voraussetzungen erfüllt sind.
In-vitro-Fertilisation (IVF)
Besteht keine Aussicht, dass Sie mit den bisher geschilderten Möglichkeiten schwanger werden, bietet sich die In-vitro-Fertilisation an. Das Prinzip dieser Behandlung ist, Ei- und Samenzellen direkt - außerhalb des Körpers - zusammenzubringen, weil ein Zusammentreffen im Körper nicht möglich ist. Dies ist z.B. der Fall, wenn die Eileiter nicht funktionsfähig sind, eine Endometriose vorliegt, die Zeugungsfähigkeit des Mannes stark eingeschränkt ist, die Sterilität durch die Bildung von Antikörpern bedingt ist oder keine Ursache gefunden werden konnte.
Bei dieser Form der Behandlung erfolgt die Befruchtung außerhalb des Mutterleibes: Ei- und Samenzellen werden in einer Glasschale zusammengebracht und nach der Befruchtung über einen dünnen Schlauch (Katheter) zurück in die Gebärmutter gegeben.
In einem ersten Schritt werden die Eierstöcke mit Fruchtbarkeitshormonen zur Reifung mehrerer Eizellen angeregt. Dies erhöht die Erfolgsaussichten der Behandlung. Es werden die gleichen Präparate wie bei einer normalen Stimulation verwendet, jedoch in höherer Dosierung.
Mit Hilfe des Ultraschalls und einer feinen Nadel werden die Eizellen meist durch die Scheide gewonnen. Anschließend werden die gewonnenen Eizellen mit den Samenzellen in einer Nährflüssigkeit im Labor zusammengebracht. Dabei handelt es sich also nicht um eine "künstliche Befruchtung" im eigentlichen Sinne, denn der Befruchtungsvorgang tritt - wie normalerweise im Körper der Frau auch - von ganz alleine, ohne jegliches menschliches Zutun ein. Nur der Ort dieses Vorgangs ist eben nicht im Körper, sondern außerhalb.
In der Regel verbleiben Ei- und Samenzellen 24 Stunden in einem Wärmeschrank bei 37 Grad. Nach dieser Zeit prüfen wir, ob es zu einer Befruchtung gekommen ist. Wenn ja, übertragen wir nach weiteren 24 Stunden zwei (maximal drei) befruchtete Eizellen in die Gebärmutterhöhle (Embryotransfer).
verlängerte Kultur / Blastozystentransfer
In bestimmten Fällen ist es sinnvoll, die befruchteten Eizellen bis zu fünf (ggf. sogar sechs) Tage zu kultivieren (sog. Blastozystenstadium) und erst dann zu übertragen. Wir wenden dieses Verfahren routinemäßig an und werden die Vor- und Nachteile mit Ihnen genau besprechen. Es ist nicht sinnvoll, eine solche Behandlung im Ausland (z.B. in Österreich) durchführen zu lassen. Die Behandlungsmöglichkeiten sind insgesamt in Deutschland mittlerweile sogar besser als in vielen europäischen Nachbarländern.
Das Einfrieren von Eizellen (Kryokonservierung)
Nach der hormonellen Stimulation lassen sich durchschnittlich 3 bis 10 Eizellen gewinnen. Dies ist auch gewünscht, da nicht alle Eizellen für die Befruchtung geeignet sind. Pro Zyklus dürfen maximal 3 entwicklungsfähige Embryonen in die Gebärmutter übertragen werden, um das Risiko einer Mehrlingsschwangerschaft zu begrenzen.
Wenn die Spermien in die Eizellen eingedrungen sind, aber noch keine Verschmelzung der Erbanlagen stattgefunden hat (PN-Stadium), besteht die Möglichkeit, diese Zellen mit gutem Erfolg einzufrieren, sofern sie dafür als geeignet erscheinen. Solange die Erbinformationen von Vater und Mutter noch nicht verschmolzen sind, gilt eine solche Vorkern(PN)-Eizelle noch nicht als Embryo, ist also noch kein "werdendes Leben".
Die PN-Eizellen können in späteren Zyklen aufgetaut und - wie üblich, nach der Verschmelzung, also im Embryonalstadium - in die Gebärmutter übertragen werden. Das Verfahren ist bewährt und sicher, führt jedoch insgesamt zu etwas niedrigeren Schwangerschaftsraten als bei nicht tiefgefrorenen PN-Eizellen. Auch entwickeln sich nicht alle aufgetauten Eizellen zu Embryonen weiter. Es gibt allerdings keine Hinweise darauf, dass sich Kinder, die aus kryokonservierten PN-Eizellen entstanden sind, schlechter entwickeln oder mehr Erkrankungen haben, als Kinder aus normalen Behandlungszyklen.
Mikro-Injektion (ICSI)
Die Mikro-Injektion ist eine Weiterentwicklung der In-vitro-Fertilisation. Ebenso wie bei der IVF werden der Frau nach einer Hormonstimulation mehrere reife Eizellen entnommen. Unter einem speziellen Mikroskop wird dann ein einzelnes Spermium in eine dünne Pipette aufgezogen und direkt in die Eizelle eingebracht. Das Verfahren heißt deshalb auch intracytoplasmatische Spermieninjektion, kurz ICSI.
Diese Methode ist besonders erfolgreich, wenn die Ursache für die Kinderlosigkeit beim Mann liegt, z.B. weil er nur wenige Spermien produziert oder die vorhandenen kaum beweglich sind. Bei der Befruchtung in der Glasschale schaffen es diese Spermien nicht, die Hülle zu durchdringen, von der die Eizelle umgeben ist. Die Mikro-Injektion ahmt somit den natürlichen Vorgang des Eindringens einer Samenzelle in die Eizelle nach. Die eigentliche Befruchtung, nämlich das Verschmelzen der väterlichen und mütterlichen Erbanlagen, ist davon nicht betroffen.
MESA / TESE
Ist überhaupt kein Spermium im Samenerguss vorhanden, z.B. bei inoperablen Samenleiterverschlüssen oder nach Tumoroperationen, heißt dies nicht, dass die Medizin am Ende ist. Oft befinden sich befruchtungsfähige Spermien im Nebenhoden oder Hoden.
MESA steht für epididymale Spermienaspiration und meint die Gewinnung von Spermien aus dem Nebenhoden. TESE steht für testikuläre Spermienextraktion. Dabei wird eine Gewebeprobe (Biopsie) aus dem Hoden entnommen. Durch diese Verfahren können in bis zu 75% der Fälle doch noch Spermien gefunden werden. Beide Verfahren werden mit der Mikro-Injektion kombiniert. Die Entnahme des Hoden- oder Nebenhodengewebes ist ein kleiner chirurgischer Eingriff, der direkt am Kinderwunschzentrum Ludwigsburg durchgeführt werden kann. Das gewonnene Gewebe kann anschließend sofort aufbereitet und tiefgefroren werden. Die TESE-Entnahme ist auch bei Durchführung mehrerer Behandlungszyklen auf Seiten der der Frau nur einmal notwendig.
Seminalplasmaspülung
Die Einnistung des Embryos in die Gebärmutterschleimhaut der Mutter ist ein sehr komplexer Vorgang. Damit keine Abstoßungsreaktionen eintreten, ist es notwendig, dass sich eine Immuntoleranz gegenüber dem Embryo entwickelt. Bei diesem Vorgang scheint das Seminalplasma eine aktive Rolle zu spielen.
Seminalplasma (Ejakulat ohne Spermien), das zu einem Großteil aus dem Sekret der Samenblase und zu 25% aus Prostatadrüsensekret besteht, enthält eine Vielfalt an Botenstoffen z.B.: TGF und Interleukin. Diese Botenstoffe fördern das Wachstum von Blutgefässen und beeinflussen Entzündungsreaktionen oder andere immunologische Reaktionen.
Während der Einnistung findet ein komplexes Zusammenspiel der Botenstoffe des Seminalplasmas, der Zellen der Gebärmutter und des Immunsystems statt. Das Seminalplasma konditioniert die mütterliche Immunantwort und bewirkt eine Immuntoleranz gegenüber dem Embryo. Darüber hinaus bewirkt die Samenflüssigkeit eine molekulare und zelluläre Veränderung in der Gebärmutterschleimhaut, um die embryonale Einnistung und Entwicklung zu fördern.
Das Seminalplasma hat somit eine entscheidende Bedeutung bei der Einnistung des Embryos bzw. bei der Vorbereitung der Gebärmutterschleimhaut auf die Einnistung und bei der Entstehung einer stabilen und intakten Schwangerschaft.
